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杜雨茂学术思想与临证经验集锦012~学术研究(十一)

更新日期:2020-06-19   已浏览:138次  

杜雨茂教授治疗慢性肾炎八法

  杜雨茂教授幼承庭训,学验俱丰,对《伤寒论》之研究,造诣尤深,被海外誉为“伤寒西派领袖”。杜老还擅长内科临证,常起沉疴,颇多独到之处,形成自己独特的见解和丰富的临床经验。其对慢性肾炎的治疗,创立治疗八法,依之组方用药,辨证用之,莫不取效。笔者有幸师事,获益良多。兹就杜老治疗慢性肾炎八法略述如下。

1  通阳化湿法

  慢性肾炎之证,多为三焦决渎不利,膀胱气化不行,水湿内停,外溢肌肤而成。是证临床表现主要为全身高度浮肿,按之如泥,胸闷脘痞,口不渴或渴不多饮,小便不利,尿不灼热,脉多沉弦,舌质胖有齿痕,苔多腻。杜老认为,是证的关键所在乃是阳气不化,水湿内停,故应通阳化湿,阳气一通,三焦、膀胱气化恢复,水道通利,湿乃去,肿自消。故此法所用有三:一则通阳化气,桂枝、生姜皮之类是也,二则渗利水湿,茯苓、猪苓、泽泻等选之,三则宣畅气机,通调水道,大腹皮、陈皮、桔梗、杏仁之属。三者相辅相成,殊途一功。

2  通阳利水法

  慢性肾炎,或因素体阳虚,或为久病及肾,损伤肾阳,肾阳虚弱,气化失常,关门不利,水湿内留,走窜内外,故临床常见水肿下半身较甚,按之如泥,恶寒,倦怠,甚或心悸等证。杜老认为,是证关键为肾阳不足,无力气化,致水液内停,故治疗之务,应以温阳利水为主。该法之意有二:一为温阳复化,可选附片、毕澄茄、生姜、干姜之类,温补所以化气,气化而水可分消。一乃治标利水,因此证以本虚为主,不可攻伐,更伤其阳,虽暂愈而后更甚,故应以渗淡利湿为用,水去而正不伤,多选茯苓、白术、腹皮、车前、冬瓜皮等。标本齐治,取效宏捷。

3  益气健脾法

  脾居中州,职司运化。慢性肾炎,或素体脾虚,或久病伤脾,致脾气亏虚,不能转输,渐成水湿停聚之证。该证临床每见面目浮肿,肢体肿胀,下肢较著,压之凹陷,头晕,气短,肢软乏力,小便不利,色清或微黄,皮肤多粗糙,口唇色淡,舌淡苔白,面色晄白少华,脉多缓弱等。杜老认为,是证虽表现为水肿,但依辨证,实由脾气不足,运化失职所致,故治疗不在利水,而在于健脾促运,候脾机一转,水津四布,水肿自消。故健脾法其意有二:一则补气以充脾,药用党参、白术、云苓、黄芪等,二则理气以转脾,脾居中焦,为气机升降之枢,脾之功能,重在于运,故应加入转脾之品,药选陈皮、苍术、山楂等。

4  滋阴利水法

  肾中真阴,为人身阴津之源。慢性肾炎之病,或素体阴亏火旺,或久病伤及真阴,或过服温热之药,伤阴动火,以致阴虚火旺,水热互结,浸渍肌肤。临床常见面肢浮肿,按之凹陷,兼见头晕,腰酸腿软,手足心热,或夜间潮热盗汗,舌红苔少或苔薄黄,脉细数或细弦等。杜老认为,此时利水,每易伤及真阴,单纯滋阴去火,又易滋生水湿,故应针对病机,以滋阴泻火与利水祛湿并施,方仿《伤寒论》猪苓汤之意加减变化,每获良效。

5  滋阴固精法

  肾为先天之本,内藏真阴真阳,肾之功能赖此以发挥。若阴阳双方,各自亏虚皆可导致肾之功能障碍。有人但知肾阳虚可致水肿,选方用药,多主以辛温香燥,孰不知阴虚精亏,亦可致肿,若误用温阳,愈治肿愈甚。慢性肾炎之证,或失治误治,日久及肾,损伤肾阴,以致肾不化气,常见头晕,耳鸣,心烦少寐,手足心热,腰膝酸软,晨起眼睑微浮,小便不利,脉多细数或弱等,水肿不明显,但小便理化检验仍不正常。杜老认为,此时应大胆滋阴固精,不必顾虑,待肾阴一充,功能自复。滋阴当首选六味丸,固精当用金樱子、女贞子等。固精犹立坝堵水,以防真阴外泄,滋阴如库中入水,如此则肾精充实,功能自复,水肿可消。

6  阴阳双补法

  慢性肾炎,缠绵难愈,病程较长,或阴病及阳,或阳病及阴,常致阴阳双亏,多表现为面肢浮肿,下肢较著,足胫欠温,按之如泥,少腹胀而有凉感,小便不利或夜尿频,头晕,耳鸣,齿衄或鼻衄,腰膝酸软,舌淡红苔白,脉细弦尺弱。杜老认为,肾为水火之脏,阴阳互根,若单纯壮阳,则阴益损,单纯补阴,则阳愈虚,是故应阴阳双补,滋阴用六味丸,温补肾阳,用肉桂、附子,两相配合,可补火中之阴,壮阴中之火,阴得阳助泉源不竭,阳得阴助则生化无穷。虽未直接利水,但得肾气旺盛,水气自散。

7  益气补血法

  脾为后天之本,气血生化之源。慢性肾炎,日久伤脾,致脾运不良,精微失于布施,常引起气血双亏。气虚则不能布津,血亏则无以濡养,各脏不能得以发挥生理功能,则水液停留。临床每见面色晄白或萎黄无华,头昏气短,四肢困乏,食欲不振,腹胀便溏,小便尚利,眼睑及下肢轻微浮肿,舌淡苔薄白,脉缓弱等。杜老认为,此证应气血双补,用参苓白术散健脾化湿,实化源以展气机,恢复气化;用当归补血汤养血益气,润各脏以促流畅,铲除邪水。二者相得益彰,病可自除。

8  参考检验结果选药

  杜老认为,对于理化检验结果,一般可作为诊断及判定疗效的参考依据,在辨证施治时不必受其约束。但对一些顽固性病例,在其它体征不明显时,可以根据检验结果,参考现代药理研究及自己的临床经验,加选药物。例如:

  (1)蛋白尿:可酌加党参、黄芪、苡仁、金樱子、芡实、苍术、山萸肉、生益母草等。

  (2)血尿:可酌加大蓟、小蓟、当归身、炒蒲黄、槐花、三七、阿胶、白茅根、生地、丹皮等。

  (3)脓尿:可酌加萹蓄、金钱草、蒲公英、地丁草、鱼腥草、黄柏、连翘、银花等。

  (4)血压偏高:可酌加钩藤、桑寄生、怀牛膝、生杜仲、草决明、龙胆草、泽泻等。

  (5)肾功能不全:杜老认为,原则上应重视辨证施治,在全身情况改善后,肾功亦往往随之好转。但出现尿毒症者,可配合用大黄、附片、牡蛎或土大黄等灌肠或结肠透析。

  病案举例  王某,女,15岁,学生。1983年5月20日初诊。幼时即易眼睑肿,家长未予介意,今年初因发生夜间遗尿,至医院检查,化验尿蛋白(+++),脓球及红白血球皆有,诊断为慢性肾炎,经治疗至今效果不著,尿蛋白仍为(+++),有时竟达(++++),故来院求诊。查患者面部及眼睑浮肿,下肢亦肿,压之有凹陷。自诉头昏,时感乏力,手足心热,尿黄,夜间尿频、遗尿,脉细尺沉,舌淡红苔白,面色少华。证属水肿病,肾阴肾阳两亏,脾气亦虚,兼挟水气郁热。治疗先予补肾健脾,稍佐清利。处方:生地12克  怀牛膝10克 金樱子 茯苓各14克  泽泻、当归各12克党参13克 黄芪24克 苍术8克 金钱草 生益母草各24克 白茅根26克 鱼腥草24克。水煎服。

  二诊:上方服20剂,浮肿显减,乏力好转,自感口干,余症如前。化验:尿蛋白(+),上皮细胞及脓球均少许。治疗转以济生肾气丸化裁。处方:生地12克  山药 茯苓各14克 丹皮9克 山萸肉14克 地骨皮12克 怀牛膝10克 附片5克 芡实15克 白术12克 陈皮 麦冬各9克 白芍12克 白薇6克。水煎服。

  三诊:服上方20剂,各症均显著减轻,已不甚遗尿,精神好转,最近两次化验:尿蛋白少许,尿比重1.015。守法守方续服,以巩固疗效。

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