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杜雨茂学术思想与临证经验集锦011~学术研究(十)

更新日期:2020-06-19   已浏览:164次  

浅谈杜雨茂教授应用辨证论治之特色

  辨证论治是中医诊治疾病的主要方法,也是中医学最具特色、具有明显优越性的内容之一。在当代,“辨证论治”几乎成为中医的标志,但是由于辨证论治本身不易掌握,加之受到现代医学“辨病论治”的强烈冲击,临床中许多中医不能正确应用甚至不会辨证论治,发展辨证论治更是无从谈及。杜雨茂教授出身中医世家,学验俱丰,是国际国内著名的《伤寒论》学者及肾病与奇难病临床医家。其在五十余载的从医从教生涯中,一贯坚守中医特色,在临床上不但能准确娴熟的应用辨证论治,同时形成自己独有的特色,下面试从几个方面浅述之,以资学习与借鉴。

1 立足辨证论治 坚守病治异同

  病,指对在病史和临床表现上具有一定共同特征,不因患者和地域差异而改变的一组临床表现的综合诊断,也就是对疾病全过程基本规律、基本矛盾的概括,辨识病而进行治疗即为辨病论治。证,指对某一种疾病在某一阶段和在不同的病体上的病因、病位、病机、病情的综合概括,辨识证而进行治疗即辨证论治。两者都是临床常用的诊治方法,各有其优势。中医受阴阳五行等哲学思想影响,强调动态与整体观,因此在辨证论治方面具有优势,西医则受“原子论”等哲学思想的影响,强调静态与分析还原,因此在辨病论治方面具有优势。近现代以来,由于病因学与病理学的发展,西医辨病论治得到迅猛发展与普及,许多中医受其影响,出现了忽视辨证论治的倾向。但是我们知道大多疾病具有复杂的病因、病理改变及个体差异性,辨病论治并不能解决所有问题,辨证论治在许多情况下具有自身优势。如此,杜老一贯强调中医应立足于辨证论治。病同而证不同采用异治,即同病异治,病不同证同采用同治,即异病同治,为中医强调辨证论治的集中体现。杜老在这方面有许多深刻体会与实践经验,值得我们借鉴。例如高血压病一般属中医的眩晕、头痛范畴,辨证多属“肝阳上亢”,用平肝潜阳之法往往获效,由此许多中医受辨病论治思想的影响,认为平肝潜阳方药可以治疗高血压病,故一见高血压往往不辨证即用平肝潜阳,导致在治疗属于其他证的高血压病时乏效甚至有副作用。而杜老的做法是坚持辨证论治为主,若症见头晕、头痛、恶心、呕吐涎沫、手足不温、脉沉弦或细迟,辨证属“厥阴寒浊上逆”,即用暖肝温里降逆的吴茱萸汤之类的方药;若表现为头面烘热、头胀痛而晕、心烦不宁、足胫不温、腰酸肢软,妇女则白带清稀量多,脉寸关浮而尺无力,辨证则属于“肾阴阳俱虚,虚阳上浮,上盛下虚”之证,便用桂附八味地黄汤之类的方药以滋肾助阳,引火归元,取得显著疗效。又如中医三焦辨证本用于外感病证,但杜老根据异病证同则同治的原则,常将其应用与其他多种疾病,如治一小儿患舞蹈病,男性,七岁,经一般抗风湿药治疗多日无效,乃邀会诊。查其四肢舞动,弄舌挤眼,言语不清,不能行动,手足心热,舌红无苔,脉细数无力。辨证属下焦“厥阴阴虚动风”之证,当即给予三甲复脉汤加味,三剂而有效,七剂而舞蹈症状全消退,活动言语自如,调理一段时间,基本治愈出院。

2  博采加明悟  辨治疑难病证

  疑难病证主要指那些症状纷杂或罕奇,病因不清,病机复杂,诊断不明,无法治疗;或诊断已定,疗效不佳,甚至治疗无效的病证。近年来,随着人类生态环境、生活方式的改变、化学药物的滥用,致使疾病的发展呈现出复杂化、多样化、超常化的特点,疑难病证更为多见。这类疾病对中西医来说,都存在诊治困难的问题。杜老认为“作为医生切不可知难而退,否则见疑难病证则退缩不前,不去接诊研治,怕担风险,保全自己名声,则患者何以得治而求生?医学又如何能发展和提高?”因此在临床上重视治疗疑难病证,同时考虑到辨证论治为中医所长,因此重点应用辨证论治辨治疑难病证,经过多年努力形成了自己的特色。杜老认为欲在辨治疑难病证方面取得较好疗效,首先需要“博览群书,遍采诸家”,中医典籍所载、医籍之论自不待言,近时杂志报道,也有许多成熟经验,需要认真研读,同时要注意向周围同道学习,并注意收集流散于民间之验方,只有这样才能明脏腑阴阳,晓生理病理,知识渊博,基础雄厚,遇到疑难病证才能无望叹之苦。继之,应在博采的基础上加以“明悟”,不能生搬硬套,古人之论,皆有其特定环境,或为其接触面所限,各有其长,同时亦皆有其偏,习读之时,应去粗存精,不可兼收并蓄;杂志报道及周围同道的经验应悟其要妙,深入分析,找出规律,化为己有;民间验方,应据分析其组方原理,探明其主治病证之特征,进而推知其主治范围,将其纳入辨证论治之轨道。同时,更应总结自己临床之经验,其中不单指成功经验,而尤为重要者,为失败之教训,此法不通,当深思妙悟,以改进疗法,另辟蹊径。在上述方法指引下杜老辨治疑难病证取得许多瞩目的成绩。如诊治王某某,女,50岁,年多以前忽感食难用饱,日进食45顿仍有饥饿感,1昼夜进主食渐增至34市斤,体重却渐减。经多种检验排除了糖尿病及甲亢等病,西医未能确诊,中医治疗近1年,效亦不著。初诊证见体瘦,面色略黯,尿黄,大便干结如栗,脉细弦,舌淡红,苔灰白。阅其以往服过之药方,多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮,尿黄而量不多,时历两载有余,体虽瘦而未至形削,且尚可坚持轻工作,别无它苦,究属何疾?偶思《素向·气厥论篇》云:“大肠移热于胃,善食而瘦人,谓之食亦”;又“胃热移于胆,亦称食亦。”正与此病切合,并指出了病机,惜未出治法。杜老深思之后考虑该患者胃热则消谷善饥,大肠有热则便结,但因脾气虚弱,虽纳谷较多而不能很好的消化吸收其精微,故肌肉失养而形体反瘦,故认为治宜清胃润肠,佐以健脾,方用白虎汤、四君子汤、小承气汤化裁,消息治之,服药48剂而收全功,一时传为佳话。

3  结合临床实际  创新证治规律

  杜老认为中医对某一具体病证的辨证论治方法不是一成不变的,更不是越古的越好,它应随着相关理论的创新与经验的积累而不时更新,如对“中风‘病因病机的认识就存在以“外风”为主发展为以“内风”为主的认知过程。近现代以来,随着人类疾病的演变及西方诊疗技术的干预,许多传统的病证在临床表现等证候特征发生了变化,这种情况下若继续遵循传统的辨证方法,则无法获得较好疗效。这就需要结合临床实际,创新辨证规律。如中医历来在对水肿病因病机的认识方面有虚实两端,实多见外感、湿热、疮毒、水湿、瘀血等,虚的方面认为脾肾阳气亏虚,无力运化,气化失司,水湿内停维多,一般不涉及阴虚,而且滋阴有助水湿之弊,因此在施治很少应用补阴的方法。杜老则根据自己多年临床经验与理论探索,认为水肿往往因阳虚而过用温燥,使阴精损伤,或久用渗利,致阴液流失,或湿遏水聚日久,化热伤阴,或用西医激素制剂,助火伤阴损等多种情况而产生阴虚之证,阴虚一旦形成,即可产生或加重水肿,因此可用滋阴利水治疗,常仿《伤寒论》猪苓汤之意加减变化,每获良效。又如重症肌无力一病,临床表现常以眼睑下垂,闭目及睁眼无力,甚至全身肌肉软弱难以行走及持物,咀嚼吞咽无力,朝轻暮重为主,属于中医“痿证”的范畴。《素问·痿论》指出:“治痿独取阳明”,是因阳明者,五脏六腑之海也,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌谿谷,与阳明合于宗筋,阳明为宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故筋痿不用也。在上述观点的影响下中医治疗重症肌无力方多宗其旨,注重阳明,从补益脾胃论治。但杜老在临床中发现对于一般病者,施用此法,每获良效,但对部分顽固病例,单从阳明施治则疗效欠佳。因此窃思,肾为先天之本,藏精生髓,充养于骨,又内寓真阴真阳,为人体阳气、阴液之根本,“五脏之阳非此不能发,五脏之阴非此不能滋”,脏腑形体皆赖以温煦濡养,尤其是脾胃为后天之本,若肾阳虚,火不暖土,肾阴亏,水不润土,则脾胃必衰,故肾强则脏腑气机旺盛,形体健壮,后天之本亦强;肾虚则脏腑气机衰减,形体羸弱,脾胃亦必虚衰。因此在临证中遇有取法阳明治疗该病效不著者,转而从治肾入手,或兼调补脾胃,双管齐下,常收捷效。

4  重视六经辨证  诊治现代疾病

  中医的辨病论治也由来已久,早在《内经》时代,医学家即十分重视辨病论治,如痿、痹、疟、癫狂、痈疽等病名的描述,又如“内经十三方”所对应的皆是一些疾病,如生铁落饮治狂,鸡矢醴治疗臌胀,兰草汤治疗脾瘅,左角发酒治疗尸厥等。不过由于中医的思维特点,在后世发展中逐渐详于辨证,而对“病”的认识不足。近现代以来,西医“病”的认识飞速发展,越来越多的“病”被区分出来且从另外角度反映了疾病的某些本质,因此当代中医也不可避免的要面对各种“现代疾病”。现代疾病多以微观的病因及病理改变为诊断依据,同一种疾病临床上可以有多种表现,有些疾病在某些阶段可能没有任何宏观表现,这样一来,中医在用传统辨证论治方法诊治这些疾病的时,经常存在无现成方法或经验可循,甚至无证可辨的局面。杜老在《伤寒论》方面钻研深刻,功底深厚,他认为《伤寒论》首创的六经辨证理法方药一线贯穿,且经过一千多年来医界的研习和实践检验,证明其理法方药确实可靠。因此根据同病异治的原则应用六经证治体系,参考后世医家的经验及现相关现代医学的认识,辨治“现代疾病”具有可行性。在上述观点指引下杜老应用六经辨证,尝试辨治“现代疾病”中急慢性肾小球疾病。他认为太阳病期为疾病的初期,属营卫失和,邪正相争之阶段,其表现为发热恶寒,脉浮、头项强痛,若病邪进一步入里,可产生太阳蓄水之证。许多急性肾病或慢性肾病之急性发作,多因外邪侵袭,正邪相争于肌表,从而产生发热、恶寒、脉浮等表现,具有太阳病证候特征,故可从其论治。少阳病期,以少阳经脉及胆和三焦之功能失常为特征,以少阳枢机不利,胆火内郁,邪正分争,水道欠畅为病理要点,对照肾脏疾病,多见于外感期或慢性肾炎急性发作期以及慢性过程的后期。又如厥阴病期,以动风、寒热错杂为特征,观各种肾脏疾病之后期,由于肾功能不全,体内代谢产物的蓄积,正气进一步衰弱,即可反映出寒热错杂、虚实互见之特征等,亦完全符合六经辨证。观点形成后经过反复临床验证与实验研究,确实提高了疗效,并得到国内外同道们赞许。

5  参考现代检查  探索微观证治

  随着现代科学技术的发展, 医药科学发生了日新月异的变革和更新,使人们对疾病的发生原因、病理变化以及机体在特定病因、病理状态下的功能改变和临床表现,认识较以往任何时期都更为清晰和细致。越来越多的现代诊疗技术正在被现代中医所采用,而事实也证明,这些新技术、新手段的应用,传统辨证论治面临新的挑战和发展契机。新的观点认为证候定义应为在生理或病理状态下一定时段可被观察到或测量到的外在表现,包括自觉、他觉以及通过特殊仪器设备的检测获得的数据等。而利用现代科学手段获知的信息,结合传统中医“四诊”、中医理论,进行研究、分析、验证、判断,以深化对疾病证候的认识,然后将其作为治疗时立法、组方、选药依据的方法,被称为“微观辨证”。杜老虽然家传中医,但他从不轻视和排斥现代医学在诊断和治疗中的重要作用,而且在理论与临床上探索微观辨证规律。在理论上,他认为依据“有诸内必行诸外” 的传统辨证虽然揭示了疾病的一般规律,但疾病的本质是通过多层次反映出来的,不一定反映在我们传统的四诊之内,因此传统辨证具有其局限性,只有宏观辨证与微观辨证相结合,这样才能使辨证更为准确。当前,相关现代检查结果大都还无法纳入辨证施治的范围,这就要求我们通过大量的临床观察和科学实验对其开展研究,进而提高疗效。同时在临床上,杜老身体力行,积极尝试对许多现代检查结果进行微观辨证。如蛋白尿是慢性肾炎主要临床表现之一,且预期严重程度与预后密切相关,因此对其开展微观证治研究具有重要意义,杜老首先根据中医理论, 认为尿蛋白属精微物质,而肾能蛰藏精气,另外,脾运化精微,土能制水,肾之藏精功能必藉土封,肾关方固,故推测蛋白尿的中医证主要应为脾肾两虚,封藏失司,致使精微外漏。进而提出治疗蛋白尿补益脾肾为主的思路, 继而经过长期的运用体会,反复筛选,拟就降蛋白汤治之,处方:黄芪、薏苡仁、益母草各20g,苍术10g,金樱子、芡实各15g,山茱萸9g,党参、女贞子各12g,临床多获良效。

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