杜雨茂学术思想与临证经验集锦016~学术研究（十五）

试论杜雨茂老师相反配伍法

  杜雨茂教授幼承庭训，学崇仲圣，博采诸家之长，而通中西之说。临证对内脏久恙痼疾所见甚丰，用药善以相反配伍，虽各司其职，而实有相辅相成之功。业医三十余载，屡起沉疴，医名颇著。余有幸从读、随诊三载，耳濡目染，深感得益匪浅。兹总结杜老临证运用相反药物配伍经验数则，以观一斑，供同道参考。

1 斡旋升降理脾胃

  脾胃乃一身气机之枢纽，二者一纳一化，一升一降，构成“后天之本”蓬勃生机，而敷布精徽于全身。脾升则健，胃降则和，若脾胃功能失常，则升降之机紊乱，清阳之气不能输布，水谷精微无以化纳，浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养。上可见眩晕、撑胀，胸痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。杜师治此强调顺应脾胃生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。其极为崇尚仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取姜夏之辛热，能开能宣，开宜则脾气得以升散而行运化之能；芩连苦寒，能降能泄，降泄则胃气通畅而可司受纳之职。参枣甘温，培补中气，中气旺则能脾升而胃降。临床每遇脘痛、痞满、腹胀，呃逆、肠鸣下痢等证属寒热错杂、脾胃失和，气机逆乱者均宗此法之旨化裁，疗效卓然。

  案例：王某某，男，46岁，工人，患泄泻三月未愈，经屡用抗菌素及中药多剂治疗乏效而求治杜老。症见大便呈稀糊状，色黄，无脓血及后重、每泻前即腹痛、肠鸣，泻后稍舒，伴气、腹胀，食欲减退，口苦而粘腻，舌尖红苔满口，脉细两寸弱。此为脾虚有寒，中气下陷，胃蕴郁热，斡旋气机。处方，姜半夏10克，党参15克，黄连4克，黄芩6克，干姜9克，大枣5枚，苍白术各7克，茯苓10克，扁豆12克，煨诃子12克，焦楂15克，厚朴10克。六剂。复诊：嗳气停止，腹胀甚微，泄泻减轻，脉如前。上方加广香5克。六剂而愈。

2 柔化合参疗肝疾

  肝为风木之脏，以血为体，以气为用，体阴用阳，体柔而性刚。肝病早期，杜老认为多为情志触发，肝失调条，克脾犯胃，于是胃痛，胁痛，呕逆，吐酸诸症作矣。此时肝体尚安，治当以辛香理气之品为主，俾肝气条达，而诸症悉除。慢性肝病(如慢性迁延性肝炎，肝硬化等)，则多有肝阴亏耗之虞，用失体助，肝木恣横，非辛香理气之品所宜，当含刚用柔，法用《金匮》“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，酸甘化阴，始为得当。此外，杜老认为肝病日久，疼痛缠绵，久而入络常致肝络瘀痹，因而主张慢性肝病当柔养肝阴、化痹通络，两相参合，宜柔而不痹，通而不耗，俾肝体得复，肝用常安，验之临床，屡获全功。柔肝多用酸甘之属，药如枸杞、白芍、二冬、枣皮、首乌等。因酸能柔阴、甘能缓急；化瘀多用丹参，田三七、茜草等。慢性肝病，病程长久，迁延难愈，药物剂型上杜老主张改汤为丸，长期服药，缓缓收功。

  案例：张某某，男，45岁，长庆油田工人，1980年9月初诊。病者患慢性乙肝一年余。曾多方治疗时减时剧。近半年来，肝区隐疼加剧，乏力，腹胀，肝功能化验：转氨酶500u，硫酸锌浊度试验14u，余尚正常。经服西药保肝药并服中药柴胡疏肝散加茵陈，板兰根之属毫无寸效，肝功亦不改善，而求治杜老。症见右胁下引及后背隐隐作疼，偶有针刺感，疼而时觉微热，腹胀，食欲稍差，膝胫酸软，五心烦热，尿微黄，大便正常，舌光红，微暗无苔，脉弦细。肝上界正常，下界右肋下2厘米，剑突下3.5厘米。证属肝阴亏虚，痛久入络，肝血瘀滞。治以养血柔肝，化瘀通络，处方：白芍12克，山萸肉9克，麦冬9克，生地12克，枸杞12克，炒川楝10克，焦栀子9克，白花蛇舌草24克，太子参10克，炙甘草6克，丹参20克，三七3克，苏梗1 2克，炒麦芽12克。二诊时，患者言服前药后各证均显著减轻，现偶有右胁下痛病及轻度腹胀，下肢困，食欲较前增进，脉细略数，舌苔薄，守上方增太子参2克，续服六剂。药尽剂后各症消退，肝质较前软，复查肝功能完全恢复正常。再以上方配成丸药，连续服用月余，以善后巩固，一年后随访未复发。

3 养通并用除心痛

  真心痛与现代医学冠心病心绞痛、心肌梗塞之类疾病相近。因本病多有痛如针刺刀绞、胸闷憋气、面青唇紫、手足发青、舌质紫黯、脉弦结代等气滞血瘀的临床表观故而医者多宗“通而不痛”之说，按《内经》“血实者决之”治法，以活血化瘀之药为治。验之临床，此法对缓解心绞痛，降低血脂，扩冠、增加冠脉流量，改善心电图，确有良效，不失为治疗冠心病一重要途径。但目前存在对冠心病忽视辨证，滥用活血化瘀药趋势，致使瘀未尽去而正气徒伤者每每有之，妨碍了疗效提高。

  杜师认为冠心病之类的疾病，中医辨证多为虚实夹杂，本虚标实。《金匮》云：“夫脉……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也”。揭示此病之本为极虚，心阳衰微，阴邪上乘，心脉痹阻，不通则痛。此病治则既要散瘀通脉，又需宗《难经》“损其心者，调其营”之旨，参以温心阳养心阴之法，养通并用，方臻完善。温心阳，药如附子、乌头、桂枝、干姜之属；养心营，药如柏子仁、五味，麦冬、党参；通心脉多用丹参，赤芍，降香等。

  案例：支某某，男68岁，工人，1969年11月6日初诊。素病痰饮，逢冬易发，晨起时突感胸痛难忍，气短，额上出冷汗。经陕西中医学院附院门诊心电图检查示：急性前壁心肌梗塞，遂收住附院内科。经用西医一般常规治疗，病情缓解不明显，于下午邀杜老会诊，查患者踯曲侧卧，低声呻吟，气短微喘，断续自诉胸中憋闷疼痛，牵引背部，手足不温，面色白，唇甲青黯，舌苔清白滑润，脉沉细涩。症为：心肾素亏，浊阴寒邪上干阳位胸阳被阻，心脉凝滞，致成心痛重证，治疗首当温阳逐寒，通脉止痛，以缓急迫之势。处方：附片9克，制川乌6克，干姜9克，细辛3克，桂枝9克，茯苓12克，赤石脂1 5克(包煎)，丹参1 5克，赤芍10克。复诊：胸痛止，胸闷气短显减，可自己翻身及进少量食物，脉弦细，舌淡苔白。转用瓜蒌薤白半夏汤加丹参、麦冬、五味、党参宽胸通脉，养心益营。调治月余，胸痛已四周未发作，能下床扶物走动，遂出院门诊服药，宗上法治疗半年，各症消除，身体恢复病前状况。

4 攻补兼施治肾病

  慢性肾炎、肾病综合征为临床常见病，多发病，常易致慢性肾功能衰竭，治疗较为棘手，因此病多以水肿，蛋白尿等临床表观为主，故而以通利等攻法为主。因此，临床上大量应用各种中西药利尿剂治疗者，屡见不鲜。此法虽能取效于一时，但屡利屡肿，甚或病未减轻，正气徒伤。杜师数十年来，以辨证为主应用中医药使众多肾炎患者得以康复，临床疗效较佳。他认为慢性肾炎病变根本皆属于虚，常夹有水湿，湿热、热毒、瘀血，属虚中挟实，本虚标实之证。肾(阴阳)虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本。而实邪(水湿、湿热、热毒、瘀血)内蕴为慢性肾炎发生、发展、变化的条件。虚实之间，相互影响，互为因果。本病病位在肾脏，即常累及它脏(如脾、肺)。治疗当攻补兼施，标本同治。治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲；或滋补肾阴，药如旱莲草、生地、枣皮、女贞子。治标主以化湿利水，药如茯苓、猪苓、泽泻、滑石；辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮；清热解毒，药如银花、连翘、金钱草；活血祛瘀，药如丹参、益母草、丹皮等。此外，易感冒者加荆芥、防风、桂枝。肉眼或镜下血尿者加旱莲草、白茅根、蒲黄。长期大量蛋白尿者加石苇、金樱子、芡实、莲须。

  案例：张某某，女，42岁，工人。患肾病综合征六年余，病情时轻时剧。近半年病情加重，全身浮肿，四肢肿胀尤著，按之凹陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。用过多种利尿西药及利水消肿中药，效不显，手及足胫不温，舌淡红而胖，苔薄白，脉沉细。尿常规检查：蛋白(+++)，白细胞少许。杜老认为，此属阴水证，缘病久肾阳亏虚，水气泛滥，弥漫表里，阳气不能宣通，宗气不得运转，水不行散所致，故仅用利水、逐水实难奏效。治当温肾健脾、理气宣肺、利水化湿。处方：附片9克，桂枝9克，麻黄6克，桑皮12克，细辛3克，冬瓜皮30克，生姜12克，猪苓1 5克，薏仁9克，茯苓12克，大枣5枚。三剂，水煎服。服上药首剂，尿量增加；二剂得微汗，尿更利；三剂尽，水肿已消大半。舌淡红，苔薄白，脉细较前明显有力，原方又进六剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，小便化验：蛋白(+)，余证消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访二年，未再出现过明显水肿，小便化验也正常。

  综上所述，杜雨茂教授对相反配伍具有深刻的认识，其在临床中运用此法得心应手，屡起沉疴。此法在临床中虽然常用，但尚未引起医者足够重视，或时常应用，但缺乏理性总结，因此，对相反配伍法给予总结归纳实属必要。本文仅就其临床常用方面给予总结，且附杜老病案以为说明，无疑对本法的总结推广有着现实意义。但本法内涵丰富，绝非本文所能全及，若能因此而抛砖引玉，则为至幸。